厚生労働科学研究研究費補助金_子ども家庭総合研究事業
平成14年度〜16年度

　（総合）研究報告

日本における女性医療の課題に関する医療社会学的研究ならびに

性差を加味した健康度および生活習慣の測定手法の評価に関する研究

主任研究者　天野恵子　千葉県衛生研究所　所長

上野光一　　　千葉大学大学院薬学研究院教授（平成15年度、16年度）
太田壽城　　　国立長寿医療センター病院長（平成16年度）
友池仁暢 国立循環器病センター病院長（平成16年度）
名取道也 国立成育医療センター副院長（平成16年度）
岡野浩哉　東京女子医科大学産婦人科准講師（平成15年度）
佐々木敏　国立健康･栄養研究所栄養所要量策定企画･運営担当リーダー

A. 研究目的

001年5月に鹿児島大学に、同年9月には千葉県立東金病院に「性差に基づく女性医療」を目指した女性外来が開設された。女性外来はこれまでの医療の枠組みの中で十分に対応できていなかった女性の多種多様な問題にかかわっていくための専門外来として、女性たちから大きな支援を得て、日本全土で急速に普及し、2004年12月末で47都道府県全てに設置され、328施設を確認できている。一方で性差を考慮した医療の必要性も着実に医学･医療の分野に浸透しつつあり、性差と銘打っていなくとも、発表の中でデータを男性･女性と性別に解析することが当然となってきている。本研究は、平成14年度から16年度にかけ、「性差に基づく女性医療」の現場である女性外来の全国展開のためのロールモデル作りと、女性医師教育システムの構築、女性外来担当医師の全国ネットワークの構築、女性医療を支える女性医学分野でのエビデンス作りを目的とした。

B. 研究方法

1.先行する諸外国での女性医療の在り方の文献収集と視察（平成14年度、15年度）

平成14年度：�@米国における性差医療の歴史と現状�A2001年に米国医学研究所（U.S. Institute of Medicine）から出された性差医療の研究に関する調査を踏まえた上で、プライマリケアとしての女性医療の展開と、将来の女性医療の発展･成熟のための研究を推進した。�@ならびに�Aについては文献調査は、米連邦保健福祉省（U.S. Department of Health and Human Services : NHS）とその管轄下にある米国国立衛生研究所(NIH)、米国食品医薬品局(FDA)、疾病対策センター(Centers for Disease Control and Prevention : CDC)のホームページからアクセスしうる情報ならびにコロンビア大学“Partnership for Women’s Health”とその機関誌Journal of Gender-specific Medicineから検索した。また、実際に天野が米国を訪問し、National Center’s of Excellence in Women’s Healthにノミネートされているハーバード大学ならびにカリフォルニア大学ロスアンジェルス校を視察した。
平成15年度：研究協力者永山がオーストラリアにて3ケ月にわたり現地調査を行い、分担研究者岡野はメイヨークリニックWomen’s Health Center センター長Miller教授の下に留学し、研修をすると同時に米国における女性医療の実態について調査研究行った。

2.全国の女性外来のロールモデルとしての「千葉モデル」の構築（平成14-16年度）

平成14年度：千葉県では「性差に基づく女性医療」の展開が行政主導で行われており、平成14年度は千葉県で行政指導型の女性医療施策を展開している知事の考えを踏まえ、千葉県での女性医療の構築を行政側とともに行い、県保健所、医療者への「性差医療」の認知指導、新規に開設する女性外来担当医師・保健士にたいする教育システムの構築を目指し、系統的漢方・メンタルヘルス勉強会、セミナーを開始した。教育システム構築に先立ち、全国の循環器科女性医師を対象として、女性医師の働く環境についてと、女性医師の性差医療に関する認識度についてアンケート調査を行った。
平成15年度：女性の健康支援を、千葉県が行政主導で取り組み始めてから2年度が経過した。初年度の取り組みの結果を踏まえ、千葉県では�@地域への浸透を図るため県内各保健所を核とした「女性の健康支援体制促進事業」の推進、�A県内保健医療従事者に対する研修会の推進により、単に保健医療従事者自身の資質向上にとどまらず、県民に対する女性の健康に関する知識の啓発普及に役立てる、�B女性外来や保健所における健康相談に女性たちが受診あるいは相談しやすい条件整備を図る、�Cシンポジウムの開催等により県内における関係機関･団体相互の連携を推進する、�D疫学調査の推進により女性の健康に関するエビデンスを集積すること等が推進された。順天堂大学稲葉教授の率いる班研究が千葉県で展開している女性外来における疫学調査、天津小湊ならびに安房鴨川における大規模前向き疫学調査に参画し、県内で開催されるセミナーの講師の引き受けをし、引き続き女性外来担当医師・保健士の教育を推進した。
平成16年度：千葉県では県の予算補助を得て10の拠点施設にて女性外来が開設され、さらに民間8施設にて開催されたにもかかわらず、受診待機患者数を減少させることが出来ない状態があり、女性医師のリクルートと教育が最大の問題であり、女性外来担当医師・保健士のネットワークの構築を行い、患者を介しての正しい女性医療の伝播をめざした患者会をも立ち上げた。

3.女性外来担当医師への情報発信と教育提供の場としてのWEBサイトの立ち上げ（http://www.nahw.org）と運用（平成15年度、16年度）

平成15年度： Web サイト上での全員参加型の情報交換と知識の取得を目的としたWebサイトを構築し、女性外来情報、海外性差医療情報などを掲載した。
平成16年度：ホームページならびにメイリングリストにより全国で展開されている女性医療関連のセミナーの紹介、予約申し込みを可能とし、お互いの情報交換のための学術集会を立ち上げた。また、情報量の増加に対応するためWebのシステムの更新を行った。

4.性差医療･医学における研究と教育の推進を目的とした研究会の立ち上げ（http://www.pin-japan.com/gender/）と学術集会の開催（平成15年度、16年度）

平成15年度：医学教育ならびに医療現場における人材の育成のための、性差医療・医学研究会を立ち上げ、会員の募集を開始し、第一回年次学術集会を平成16年3月に開催した。本研究会のホームページを立ち上げた。
平成16年度：第二回年次学術集会を開催するとともに、第一回学術集会記録誌の作成を行った。関連雑誌として、月刊誌「性差と医療」の発刊をじほうとの提携により行った。
全国の女性外来患者を対象とする疫学調査のためのデータファイリングシステムの開発と運用（平成15年度、16年度）

5. 全国の女性外来患者を対象とする疫学調査のためのデータファイリングシステムの開発(平成15年度、16年度)

平成15年度：疾患に関する症状や病態に関するデータ集積ならびにその分析を共通のファイリングプログラムで行うべく、データファイリングプログラムを開発した。ファイリングプログラムは複雑な関数の実行が可能である“Access”ソフトを用い、解析項目は女性専用が以来の臨床経験の中で必要と思われる項目について抽出した。
平成16年度：2004年のアクセス版による試行期間を経て、2005年よりWEB版の運用を開始している。病名に関しては将来電子カルテ中において利用できるようにするため、ICD１０のコード番号と連携したソフトを構築した。

6. 女性外来評価法構築のためのプレ調査（平成16年度）

千葉県立東金病院の受診者を対象として、患者のニーズや満足度に及ぼす要因を検討する目的で、アンケートならびに面接による患者満足度調査を行った。

7. 薬学の分野における性差アンケート調査、処方内容調査、薬物動態研究（平成15年度、16年度）

平成15年度：2003年3月1ヶ月間の医薬品処方実態調査を全国5施設で行った。薬学生を対象として性差医療・医学に関する意識調査を行った。
平成16年度：薬局に来局した女性患者に対する性差医療に関した意識調査、全国９病院における医療用医薬品の男女別処方実態調査、遺伝子解析と薬物血中濃度からの動態性差に関する研究を行った。
疫学調査研究および遺伝子解析については千葉大学大学院薬学研究院倫理審査委員会の承認を得て実施した会の疫学研究承認を得て行った。

8. 循環器、高齢者医療、生育医療における性差研究（平成16年度）

調査の内容は循環器については、国立循環器病センターに入院した心筋梗塞患者と吹田市における検診受診者の間での心筋梗塞危険因子の集積の性差について、高齢者医療では高齢者の生活満足度、身体および日常生活機能、ライフスタイル、経済状況、社会活動、疾病および障害、健康管理の項目、生育医療では女性外来受診者の不安度、抑うつ度、身体状況にたいする認識、心身の状況にたいする総合認識であった。また調査にあたっては、主旨を文書にて説明し、守秘義務の遵守をうたった。データの取り扱いに関しては、個人名が同定できないように氏名をID番号に替えて分析した。

9.女性外来患者を対象とした臨床研究「千葉県立東金病院女性専用外来の器質的疾患及び内分泌学的検討」ならびに「更年期障害とエストロゲン受容体多型との相関に関する臨床研究」

（平成16年度）：千葉県立東金病院女性専用外来に平成13年9月開設時より平成15年8月までの2年間で受診した879名について、主病名における診断及び骨代謝と甲状腺機能について分析した。また、当該研究のうち遺伝子関連のものについては東金病院倫理審査委員会における審査を得て行い、患者には研究の主旨を文書ならびに口頭にて説明し、承諾書に署名していただいた後、研究に参加していただいた。データの取り扱いに関しては、個人名が同定できないように氏名をID番号に替えて分析した。

10.疫学調査における食事調査票のＷＥＢ上入力システムの開発

（平成14年度）
疫学調査における食事調査票のWEB上入力システムを構築するためのプレスタデイとして、東京水産大学情報センターのパソコン端末から個人情報を入力し、東京水産大学保健管理センターに設置されたサーバーへ送信し、保健管理センター内で解析するシステムの開発を行った。

11.女性外来実態調査（平成15年度、16年度）

平成15年度：2003年8月末に天野が把握していた33都道府県111施設の女性外来担当医師に対して女性外来の運営形態ならびに女性外来を担当してからの感想を聞くアンケート調査を実施した。回答は74施設(回答率70％)から得られた。その結果に基づき、研究者による個別インタビュー調査を開始した。
平成16年度：2004年12月末現在の女性外来開設状況をインターネットならびにマスコミ情報、ＮＡＨＷ情報ネットワークを用いて調査した。

 

C. 研究結果

１．　先行する諸外国での女性医療の在り方の文献収集と視察

平成14年度：

１．米国におけるウイメンズ・ヘルスの歴史的背景

米国における女性の健康を守る運動は、ジャーナリストのBarbara Seamanにより始まった。運動の主題は「患者の言い分を聞こうとしない医療」「不十分な薬品の安全確認」「医薬品・医療技術の過剰投与」であった。この運動は、約20年後the National Women's Health Networkの創設へと発展した。その頃には、全米で約2000の「women's self-help medical」プロジェクトが走っていた。しかし残念なことに、一方で、1977年米国食品医薬品局(Food and Drug Administration : FDA)は、1960年代のサリドマイド医療事故（妊婦のthalidomideを含む睡眠薬使用が、出生児の四肢に欠陥をもたらした）ならびに1970年代のDES医療事故（妊婦に投与されdiethylstibestrolにより、出生女子の膣ガンが誘発された）の悲劇を重く見、妊娠の可能性のある女性を薬の治験に加えることは好ましくないとのガイダンスを出し、以後、女性が薬の治験から除外される状態が十数年にわたって続いた。その結果、女性生殖器および乳腺の悪性腫瘍を除くと、多くの生理医学的研究における臨床トライアルが、対象から女性を除外し、男性のモデルとして計画され、その研究成果が、あたかも疾病病態が男性と相違しないかのごとく、女性にも何らの疑問もなく当てはめられてきた。

余りにも少ない女性の健康に関するデータに、疑問をもち、一石を投じたのは、PHS(the Public Health Service)のEdward N. Brandt医師である。彼は、「全ての年齢の女性において、女性に特有な病態についての生物医学研究が行なわれるべきである」と1985年の女性の健康に関する特別専門委員会で報告した。それを受け、NIH（National Institute of Health）は1986年、女性および少数民族・人種を調査研究の対象に含むことを義務づける通達を公布した。1990年には、NIHの中に、女性における疾病の予防、診断、治療の向上と、関連する基礎研究を支援する目的で、Office of Research on Women's Health-ORWHが開設され、1991年には、更年期女性のQOLを脅かす疾患の研究を目的として、the Women's Health Initiativeプロジェクトが立ち上げられた。この前向き疫学調査は約20万人の中高年女性の登録を得て、現在進行中である。

2005年に報告される予定の結果は、米国における中高年女性の健康実態ならびに食事、サプリメント、運動、ホルモン補充療法とガン、心血管疾患、痴呆等との関連を明らかにすることが予測される（2002年7月、WHIプロジェクトの一つであるホルモン補充療法（HRT）と心血管疾患の一次予防に関する研究が、一次予防効果がなく、脳卒中、肺塞栓、乳がんの発症率がHRTを施行した群で、偽薬群に比し高くなったとの理由で中止された）。その後も、FDAにおけるOffice on Women's Health(OWH)を始めとした政府機関による女性医療関連の部署や研究所の設立が相次ぎ、これらの主要機関は全て、研究のスポンサー、女性を医療研究の対象に含めるという産業界への呼びかけ、医療研究へ積極的に参加するようにという女性への呼びかけ、女性医療問題に対する認識の向上を目的とする啓発活動、女性医療問題に関する情報発信、政府立法機関などへの法規制の制定提案など、広範囲な活動を行っている。また、1996年以降、主要な医科大学に女性の医療に特化した臨床、教育、研究、一般啓蒙活動を行うことを目的としてNational Centers of Excellence in Women's Healthが設置された。その結果、女性医療に対する人々の認識が向上し、その分野の研究に、より多額の資金が投じられるようになり、米国における女性医療は、過去10年、なかでも過去5年で大きく進歩した。一般企業(製薬会社など)によるGender-specific MedicineやWomen's Health関連の研究活動も進んでいる。1999年FDAは、「New Drug Applications」により、薬剤治験における、gender/sex、age、raceに関する検討を義務付けた。

２．セックス差とジェンダー差の生物学を理解するための委員会報告

1999年11月米国国立科学アカデミーは、公共団体と民間企業からの要請に応じて、性差とその決定因子について現在分かっている生物学的知見の現状を評価し、考察するための委員会「Committee on Understanding the Biology of Sex and Gender Differences」を米国医学研究所（the Institute of Medicine : IOM）内に立ち上げた。委員会は生物学を細胞、発生、臓器、個体及び行動レベルで考察することを目指し、様々な科学分野（行動科学、細胞生物学、臨床学、発達心理学、発達・生殖生物学、疫学、遺伝学、健康科学政策、免疫学、分子生物学、神経科学、病理学、薬理学、生理学、女性医学、動物学など）の専門家が委員に指名され、各学界からの意見聴取ならびに米国国立衛生研究所（National Institute of Health : NIH）からの報告書「Agenda for Research on Women's Health for the 21st Century」の徹底した検証を行った。委員会は男女間の病気や健康の差異に生物学的性差がいかに関連するか？性差がライフステージによっていかに変化するか、性と人間の健康の関連についての理解を深めるためにはどのような領域の追加研究が必要かなどを検討し、2001年に報告をまとめ、以下の14の提言を行った。

提言１：細胞レベルにおける性の研究を促進すべきである。
提言２：子宮から墓場までの性差を研究すべきである。
提言３：異なる種の情報を探求すべきである。
提言４：自然の変異を探求すべきである。
提言５：脳の構造と機能における性差の研究を発展させるべきである。
提言６：両性が罹患するヒトの全疾患について、性による差異および類似点をモニターすべきである。
提言７：セックスとジェンダーという言葉の明確な使い分けをすべきである。
提言８：性差に関する追加研究を支援し、実行すべきである。
提言９：性特異的データをより簡単に入手できるようにすべきである。
提言10：生物学研究材料が由来するもともとの個体における性を決定し、開示すべきである。
提言11：縦断的研究は、研究結果の性による解析が可能であるように実行され、構成されるべきである。
提言12：研究対象の内分泌状態を同定すべきである（データ解析において、可能な限り考慮されるべき重要な変数である）
提言13：性差における学際的研究を奨励し、支援すべきである。
提言14：同定済みの性差をもとに、差別が行われる危険性を減らすべきである。

NIHからのアジェンダならびにIOMからの提言は、米国における医学研究・教育の現場に大きくジェンダーの視点を導入させることになった。研究テーマの設定、研究の進め方、結果の解析と考察の段階で、また、教育カリキュラムの決定時にジェンダーの視点を取り入れる努力がなされ、その結果、現場での「性差を考慮した医療」が大きく前進している。

３．米国における女性医療の研究分野

米国における女性医療の研究分野は多岐に渡る。女性生殖器、乳腺の疾患はもちろんのこと、疾患における男女比が圧倒的に女性に傾いている病態、発症率はほぼ同等でも、男女間で臨床的に差をみるもの、いまだ生理的、生物学的解明が女性で遅れている病態、社会的な女性の地位と健康の関連などが重要課題となっている。臨床研究結果の性差に基づいた解析も、疾病の進展、治療法、予防措置の効果における性の関与をよりよく理解するためには当然の手法となりつつあり、男女で同じように治療を受けた場合でも、明らかに異なった結果が生じることを示している。

４．ハーバード大学ならびにカリフォルニア大学ロスアンジェルス校のとりくみ

A. National Centers of Excellence in Women's Health(CoEs)：１９９６年、米国社会保健福祉省（the Department of Health and Human Services）は、女性の健康に寄与する新しいモデルとして、下記に記す６ケ所のNational Centers of Excellence in Women's Health(CoEs)の立ち上げを発表した。

Allegheny University of the Health Sciences, Philadelphia
Magee-Womens Hospital, Pittsburgh, Pennsylvania.
Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio
University of California at San Francisco, San Francisco, California
University of Pennsylvania, Pennsylvania, Philadelphia
Yale University, New Haven, Connecticut

これらのCoEsに対しては、One-stop shopping model型の女性医療の提供、女性の健康に関する研究、研究結果の医学教育ひいては日常診療･予防教育への組み込み、一般啓蒙教育、女性の医療に携わる専門家の育成とキャリアの強化、地域におけるヘルスケアサービスの有効な連携システムの構築などが期待される成果である。

さらに、1997年新たに下記の6施設がCoEsとして認定された。

Boston University Medical Campus, Boston, Massachusetts
Indiana University Medical Center, Indianapolis, Indiana
University of California at Los Angels, Los Angels, California
University of Maryland at Baltimore, Baltimore, Maryland
University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan
Wake Forest University/Bowman Gray School of Medicine in Winston-salem, North Carolina

また、この年には、大学ならびに研究分野における女性医療者･研究者の育成と雇用を確かなものにするための“Women in Academic Medicine Leadership Plan”と、経済界､消費者､科学系企業､行政等とCoEsとの提携を目指したネットワークの構築”　が立ち上げられた。また、各々のCoEsにおけるプロジェクトの成果と効果を外部評価するための“An evaluation plan to assess project outcomes and effectiveness”が登場した。
1998年あらたに下記の６施設がCoEsとして認定された。

Harvard University, Boston, Massachusetts
Tulane/Xavier Universities of Lousiana, New Orleans, Lousiana
University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois
University of Puerto Rico in San Juan, Puerto Rico
University of Washington, Seattle, Seattle, Washington
University of Wisconsin at Madison, Madison, Wisconsin

1999年11月1日と2日の二日間にわたって、Coe　Forum　Focuses on Future of Women's HealthがOWHとAssociation of Academic Health Centersの後援によりワシントンで開かれ、１７のCoEsから300人が参加し、下記の6分野について、最善の医療は何か、今後の挑戦はいかにあるべきかについて話し合われた。

Clinical care(臨床)、 research（研究）、 professional education（医療者の育成）、 leadership（女性のリーダーシップの育成）、 partnerships and alliances（パートナーシップと提携）、 community and patient education（地域社会と患者教育）

2001年9月の段階では、Allegheny University of the Health Sciences, Philadelphiaと
Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio、 Yale University, New Haven, Connecticut 、University of Maryland at Baltimore, Baltimore, Marylandの４校がノミネートから外れ、あらたにMCP Hahnemann University, Philadelphia, Pennsylvaniaが入り1５校となっている。
2002年１1月、米国社会保健福祉省女性健康局（U.S. Department of Health and Human Services Office on Women's Health）より、1999年に運営されていた15ケ所のNational Centers of Excellence in Women's Health(CoEs)についての外部評価結果が発表された。CoEsは1996年から、様様な環境下に置かれ､多様性を有する女性の生涯を通じた健康を改善するため、女性の健康に関する研究、医学教育、臨床、一般市民にむけての健康教育、地域への女性医療の浸透等を統合した新しい健康ケアシステムのモデルを構築することを目的として立ち上げられた（図１）。その使命を遂行する過程では、女性医療者の高等医学教育分野での積極的採用が求められた。具体的な項目としては、下記のごとき項目が上げられている。

�@ 女性の健康に関する研究を増やし、臨床の質を高め、ヘルスケアを提供する側の技術と競争力を高めるため、医療者､医科大学等の多角的連携を図る。
�A 患者の立場にたち、女性医療センター方式で医療を提供することにより、女性のプライマリケアを統合する。
�B 電子媒体を使用して（IT、電話情報､テレメデイシンなど）、健康情報ならびにサービスに女性がアクセスしやすくする。
�C 女性がヘルスケアにアクセスしやすいように、オフィス時間の延長、サポート体制の強化等種々の工夫をする。
�D 女性のニーズならびにその多様性を反映し、その結果がフィードバックされるような女性の健康に関する研究を推し進めること。
�E 研究成果が日常臨床ならびに医学教育に反映されること。
�F 医学研究、医学教育ならびに臨床の場で指導的立場への女性の登用。
�G 医学教育課程、臨床研修、ポスドク後の研究、医師再教育課程のみならず一般健康教育、女性に関する学習、心理学などに女性の健康が十分に組み込まれるようにする。
�H 従来サービスを受けることが少なかった女性を中心として、地域にてよりよいサービスを受けることができるよう、地域との連携を強化する。
�I CoEの使命とモデルとしての活動が十分に理解され、高等医学教育施設内にセンターが構築され、自立した機関として運営されること。

これらの目標が着実に実行されているかどうかを問う評価であり、各CoEならびに所属する医科大学の代表者からの現況説明、CoEの施設を利用した患者調査結果とNational dataおよび地域サーベイ結果との比較を行っている。結果としては、各CoEの施設ともCoEとしてノミネートされたことにより、高等医学教育機関における女性健康医療として信用度が上がり、センターに関する情報を取得する機運が高まった。また、従来の医学教育課程に比し、より多くの女性の健康に関する項目がカリキュラムに取り入れられるようになり、専門的ポストに女性が採用されることも多くなった。CoEは女性の健康に関する研究で、研究費を得ることに成功し、地域社会における存在意義をもました。臨床面からは、CoEは国の調査や地域でのサンプリング調査と比較して、より広い分野での臨床予防サービスを提供しており、且つ患者の満足度も高い。多くのサービスが従来ではそのサービスに預かることの出来なかった少数民族、貧困層という階層にも及んでおり、また同時により広い範囲にわたっている。このような成功にもかかわらず、CoEは未だ従来の医療のあり方に固執する学内の勢力からの抵抗との戦い、予算の獲得競争などの困難を抱えており、また、センターのスタッフは、センターでの仕事と自分自身の所属講座における研究･教育という二重の責務を負い、その二つをいかにマネジメントするかに苦慮している。

図１National Centers of Excellence in Women's Healthにおける国家的モデルとしての構図

 

B. ハーバード大学ならびにカリフォルニア大学ロスアンジェルス校視察：カリフォルニア大学ロスアンジェルス校は、1999年、Prescription for Patient Education Programにより”Outstanding Service to the Community Award” を受賞している。Prescription for Patient Education ProgramとはIris Cantor-UCLA Women's Health Education and Resource Center（Women's　Health　Centerに付設された患者向けの情報センターである）が開発したもので、処方箋のように医師が患者の必要とする情報(例えば、乳がん、更年期、糖尿病、運動、など)に印をつけ、患者はそれをもってResource　Centerに行く。そこでは各種の情報をパンフやWEBで紹介してくれる。これは医師が患者と診断や治療について十分に話し合う時間を取れるよう、患者の健康教育の部分をResource　Centerに任せた形になっているものである。実際には職員のほか、ボランテイアの学生や医療経験者が患者の相談に乗っている。
また、同じ1999年Harvard medical Schoolは、American　Medical　Association's Cultural Competence Compendiumにより選ばれた。この賞は医師が患者の背負う文化を尊重し、個々の患者に会ったケアを提供する（individualized, patient-centered care that respects all cultures）という理念に対して実効のあった施設に対して贈られるものであって、ハーバード大学は女性の医療における不平等性を解消する努力と、多様な文化背景を持つ医師の採用による実績でこの賞を贈られた。さらに、ハーバード大学は2000年のUS news and world report 2000 で発表された女性の医療に関する優れた医療機関トップ10の最優秀医療機関に選ばれている。このときは、実に、ハーバード大学を含む６つのCoEsが優良医療機関としてランクされている。下記に大学と順位を記す。

�@Harvard　University
�AUniversity of California at San Francisco
�BUniversity of Pennsylvania
�CUniversity of Washington-Seattle
�FUniversity of California-Los Angels
�GUniversity of Michigan-Ann Arbor

今回訪問した２校以外のCoEsでも各々ユニークなプログラムで女性の医療の底上げを図っている。New Coe partnerships cooking in supermarketはスーパーマーケットと交渉し、その協力により、スーパーマーケットに健康に関するパンフを置く試みであり、ウェブサイト上に情報を提供する試みも行われている。
Resource Center on the Web: www.4woman.gov/COE/index.htm

平成１５年度：

１．Mayo　Clinicにおける女性医療

　 メイヨクリニックには、Office of Women's Health：OWHという機関が組織作られており、女性医療に関するさまざまな活動を直接的または間接的に運営・管理、コーディネートしている。

このOfficeはMISSIOINとして、『Creating and administering educational and research program to improve women's health across their life span』(生涯を通じての女性の健康を改善するための、教育・研究プログラムを創造し管理運営すること)を掲げている。このMissionからもわかるように、この機関は女性医療を実践する臨床の組織ではなく、女性医療という分野・思想を医師・医療従事者・福祉関係などすべての医療的行為や情報の提供者および患者に対しての教育を目的としている。また、これらの関係者間の相互理解や協力体制の整備も重要な責務と位置づけている。もうひとつの大きな特徴として、女性に対する健康教育に重点を置くことは、単なる女性医療を目指すものではなく、その先の『Public Health』を見据えているということである。女性を教育するということは、その女性の家族、子どもへの医療教育につながるという考えである。これにはメイヨクリニックの創始者であるメイヨ兄弟の思想が現在も息づいていることを付け加えるべきと思われる。ここにメイヨ兄弟が述べている内容を原文のまま引用する。『When you want support for public health measures, you have to educate the people. When you start to educate the people, you should begin with the women because they will fight for the health of their children.』一方で、女性医療に関する科学的なアプローチも大きな目的のひとつにあげ、基礎的・臨床的双方のResearchにも力を注いでいる。研究者、臨床研究のコーディネーターなどに対する教育や臨床試験参加者のリクルートメントの協力などがそれに当たる。

OWHは公衆衛生的色彩が強いが、メイヨクリニックは現時点では女性医療または女性外来として独立した専門分野はまだ存在していない。この点に関して、OWHとは別組織であるWomen's Health Care Council（以下WHCC）がある。別組織ではあるがOWHとは親密な関係をもち、メンバーの重複も多い。WHCCは、心臓病、腫瘍、代謝、内科、婦人科、泌尿器科、看護部などの実際に女性医療に携わるまたは深く興味をもっている医師たちにより組織づくられている。この会では現在、Women's Health Clinicの開設を企画している。 2004年の1月に開かれた会議では、実際の需要、患者動向、患者の意識を電話アンケートにより調査した結果が報告された。この報告は『Mayo Clinic Brand Monitor』と題された実に興味深いものであった。

当然ではあるが、メイヨクリニックは一私立病院であり、理論･理屈だけから企画しても経営学としてなりたたなければ机上の空論である。この調査は全米に対して行われ、メイヨクリニックのあるロチェスター市やミネソタ州だけを対象にしたものではない。その詳細な検討の一部を紹介する。まず、治療を受けるのであればどの施設がいいか？の問いに対し、26.6％が第一または第二にメイヨクリニックをあげ、最もPreferenceが高い結果であった。

ちなみに第2位はJohns Hopkins、第3位はDukeとなり、以下Sloan Kettering, Cleveland Clinic, MD Andersonとなっている。地域ごとに高低はあり、太平洋岸地域ではUCLA、New EnglandではHarvardがトップである。メイヨクリニックにおける活動・特色については、がん治療が最初に挙げられ、以下科学的研究、心疾患治療、神経外科、移植とつづき、Women's Healthcareはその下に位置した。先にあがった部門はいわゆるメイヨクリニックの売りであり、いかんともしがたいところではあるが、現在OWHを中心にメイヨにおけるWomen's Healthcareの認識を全国的に広める努力を行っているところといえる。

引き続き、『National Research Corporation Healthcare Market Guide』による調査報告が紹介された。実際に患者がどんなことでメイヨクリニックを受診しているかが示されたが、やはり移植、がん、神経疾患、心臓病が上位を占め、女性医療／婦人科部門は13番目であった。ミネソタ州における女性医療／婦人科部門受診者は州内でも第3位であり、他の施設にその地位を譲っている事実も紹介された。

結論として、「女性健康管理の供給者としてのメイヨクリニックの認識は1998年から増加しているが、女性医療／婦人科部門に関し患者がメイヨクリニックを好んで選択する行動は、最近増加をみていない。しかし、女性医療全般として考える時、他の各部門における専門化された女性を対象にした医療サービスは確実なインパクトをもって増加している。」と述べられた。これらの調査結果から、改善するべき部門や力を入れるべき部門が見えてきた。これを基にどのようなセッティングを行っていくかが今後の課題である。メイヨクリニックの活動は、大きく分けて教育、調査研究、臨床実践の3つに分類できる。現在は特に教育部門に最も力が注がれている。種々の教育プログラムは異なったTarget Audienceを設定しており専門家から少数民族の女性にまで及んでいる。テレビ放映される『Perspective in Women's Health』は、米国内のみならず、カナダ、メキシコ、EU、サウジアラビアなどにも放映され各国での教育プログラムの一環（各国の医師や看護婦の教育制度の認定をうけている）とされている。

2．オーストラリアにおける女性医療

　 A.現在施行されている女性政策の総括的内容：連邦政府及び州政府の助成金を得て女性政策が行われている。基本的にはその内容は共通しているがその規模と方法や助成額は各州で異なる。子宮ガン、乳がんなどの無料検診システムは軌道にのりすでに20年以上の歴史を持っており、定期的な検診が行われている。家族計画・出産・育児のための行政サービスは地域の中のケアセンターが行っている。各地に点在する女性相談センターがそれぞれの地域の特徴を生かした政策とサービスが提供している。最近の女性問題の焦点はさらに汎社会的なものとなり、家庭内暴力のような社会基盤の崩壊に広がる問題の特定とその対策に目が向けられている。
地域活動に従事する人たちの業務目標として次の4点が掲げられている。

1.質の高いヘルスケアの提供者であれ
2.専門家としての教育とトレーニングの重要な提供者であれ
3.各疾患の早期介入に心がけ、地域の個人、家庭、グループと協力して地域社会の発展をめざせ
4.政府、ビジネス業界、非政府組織、消費者にとってお互いに有益であるためのパートナーシップをめざせ
健康支援政策としては、継続的女性健康支援政策、最近需要の増してきた女性健康政策、若年者を対象とした教育・指導に大別される。

a．継続的女性健康支援政策

1.ガン検診
オーストラリアでは50歳から69歳の女性は2年に１回の乳がん検診は無料で受けられる。無料検診の方法・回数は州により若干異なっている。女性医療センターでも公立病院でも検診が行われている。シドニーではデパート内にローズルームと呼ばれるマンモグラフィを装備した相談室が設置された。この相談室の目的は職場で最前線に働く女性たちの乳がん検診率を上げることにある。これとは別にシドニー郊外にはブレストスクリーニングバンなる車が検診用に使われている。この車もマンモグラフィを搭載している。車の外装は検診を思い出させるようにデザインされている。このバンは2001年に導入され、検診場所を増やして検診者の増加に努めている。すでに50-69歳の女性の受診率は54％である。50歳から69歳の女性の70％がレギュラーの検診に参加すれば、乳がん死が30％減らせると計算上されている。子宮ガン検診も定期的に行われ、女性医療センターにて検診の際、頚部スメアの検体が採取される。採取者は必ずしも医師とは限らず、女性が担当することになっている。がん検診の啓蒙活動として、ポスターの配布やビデオの貸し出しが行われている。

貸し出しビデオの内容は、以下のようなものである。

１）パパニコロ検診で異常結果がでた女性の物語
２）主人公がいかにして子宮ガン検診結果の意味を学び、治療についての情報を得て病気に取り組めるようになったか？
３）マンモフラフィ検診を受けることが怖かった女性がそれを克服して検診に参加するにいたったかの経過の物語
４）２人の乳がん女性の体験記　乳がんとどのように向かい合い、治療を受けて回復に至ったかの物語

b.最近需要の増してきた女性健康政策

１）メンタルへルス　　
心理学を専攻したカウンセラーが個別、グループ療法を行う。うつ病などの重症者は医師にまかせられることが多い。
２）家庭内暴力
家庭内暴力は現在、需要の高い重要な課題となっている。健康問題以外の法律問題、家庭内暴力、セクハラに関しては弁護士を紹介してくれる。無料で女性弁護士に電話相談ができる。電話相談は一人の人が長時間に及ばないよう職員が電話のひきつぎの調整にあたる。もし内容が長時間に及んだり、裁判になりそうなこみいった内容の場合は個人的に弁護士と相談するようになる。そうした場合は有料になるが、収入がない人の場合は弁護士費用を州政府が負担してくれる。オーストラリアは陪審員制度であり、こうした裁判の実際の流れなどはパンフレットや法律相談を通じて相談当事者に説明がなされる。電話帳には無料法律相談の電話番号が載っている。無料法律相談はサービス時間が設定されているが、暴力問題に限り即時に相談ができるように緊急電話番号が示されている。

c.若年者を対象とした教育・指導

　　 性教育は学校保健の中で教育が行われ、直接行政がかかわらないが、さらに大きな問題については行政担当者が学校教育の場を使って若年者を教育する。

 

２．　全国の女性外来のロールモデルとしての「千葉モデル」の構築

平成14、15，16年度：千葉県では堂本知事の指揮のもと、県の全地域を網羅するかたちで、県の予算補助を受けた県立病院3施設を含む10施設に女性外来が設立され、また、14の健康福祉センター（旧保健所）では、女性の健康相談窓口が開設され、県の医師会の協力のもと女性医師による相談が行われている。そのほか、看護協会では「町の保健室」活動を各地域のデパートなどで開催し、助産士会では携帯電話による「思春期相談」をおこない性感染症、避妊などの相談を受けている。産婦人科医による働く女性の母性健康管理電話相談、DV相談なども行われている。特記すべきは性差に関する疫学調査を天津小湊、鴨川地域の国保受給者2万人を対象として立ち上げたことである。平成16年1月より基礎調査が開始された。女性外来の評価は、最終的には担当医師･保健士の人柄と医師･保健士としての力量によるが、女性外来担当医師は平成14年12月より体系的な漢方とメンタルヘルスならびに生活習慣病に関する勉強会を継続しており、参加者は常時30人を超えている。コメデイカルのための勉強会も東金病院を中心として持ち回り形式で行われ、参加者50人を超えている。本年3月には東金病院女性外来患者による「よりよい女性医療のための患者の会」が立ち上がった。体系的な漢方教育については、平成16年度からは全国の女性外来担当医師を対象として、各地域で展開されており、じほうより漢方テキスト「女性外来スターターキット」が発刊されている。

 

３． 　女性外来担当医師への情報発信と教育提供の場としてのWEBサイトの立ち上げ

平成15年度：

ICT という情報手段を利用した「性差医療情報ネットワーク NAHW ( New Approach to Health and Welfare )：http://www. nahw.org」を立ち上げ、多くの医療従事者の賛同を得ることで、全員参加型の Web サイト上での情報交換と知識の取得を目的としたWebサイトを構築した。本研究においては、コンテンツとなる情報を収集しサイトへの情報更新を推進することと、情報を管理し配信するためのシステムを構築するという２つの課題がある。まず、コンテンツとなる情報収集は、下記の11項目を大項目とし、各項目においての情報収集を推進する。

1. 米国における最新の医療関連ニュースの配信
米国における最新の医療関連ニュースリリースをインターネット上で検索をし、日本語翻訳をする。その情報をサイトに更新する。
2. 国内各地の女性外来の紹介
国内の女性外来の病院を紹介する。大学・国立・公立・私立病院別、診療科別、担当医師の紹介、診療時間などの情報を公開する。

3. 海外の女性外来の紹介
世界をアメリカ・カナダ・ヨーロッパ・オーストラリア・アジアという５つのエリアに分け、各エリアで、どのように性差医療が取り組まれてきているのか、今後の方針などをリサーチし報告する。
4. 海外情報
海外の性差医療情報を収集し、更新する。
5. 国内情報
国内で公開されている情報を収集して更新する。
6. 学会情報
国内・海の学会における性差関連情報を報告する。
7. 文献情報
国内・海外における性差医療に関する文献情報を収集し更新する。
8. 症例研究
女性専門外来での症例集を作成する。
9. 統計情報
性差に基づく医療のエビデンスとなる統計情報を作成または検索、収集する。
10.リンク集
性差医療情報に関連する情報サイトとのリンク集を作成する。
11.性差医療に関するセミナー・研究会・勉強会の開催とカレンダー
性差医療に関するセミナー・研究会・勉強会のイベントを管理する。

次に情報を管理し、配信するためのシステム構築として、Web DBを基本に開発を行うことにした。限られた研究費を有効に使うために、初期のデータ量が少ない間は、プロトタイプを作成することを目的とし、Microsoftが提供しているIIS, ASP, SQLをベースにシステム構築を行った。また、システムの構成は２階層からN階層への移行を考えて行うことが条件である。情報量が充実し、コンテンツの内容、データ量が増大した場合、システムパフォーマンスの対策、セキュリティの強化などが要求されるようになる。その準備として、大学病院医療情報ネットワーク研究センター（通称：UMIN）を利用して、システムの分散化を図った。UMINは、国際的にも類例のない大規模かつ多機能な公的研究教育情報ネットワークである。

1. 米国における最新の医療関連ニュースの配信
この情報サイトは、米国における最新の医療関連ニュースリリースをインターネット上で検索をし、日本語翻訳をサイトに更新している。平成15年度は、まず、情報を収集し蓄積することを主とした。翻訳対象となるプレスリリースはすでに300本の収集が完了し、分類項目がつけられSQLデータベース上で管理されている。

2. 国内各地の女性外来の紹介
この情報サイトは、国内の女性外来の病院を紹介している。大学・国立・公立・私立病院別、診療科別、担当医師の紹介、診療時間などの情報を公開している。国内女性外来情報管理システムは、性差医療情報ネットワーク事務局のSQLデータベースサーバーで構築された。しかし、女性専用外来が、全国各地で行われるようになり、情報の更新と新規情報が多く提供されるようになり、また、一般人のWebサイトへのアクセスが急速に増大し、現行のサーバーでの運用が困難となった。UMINを活用させてもらうことでシステムの負荷分散を図ることができ、かつ、一般向けの情報と、医療従事者向けの情報発信サイトをわけることが可能となった。また、UMINを活用していない医療従事者に対しては、UMINサイトの利用推進の啓蒙ができることになった。これらを実現させるために、図 1.のごとき全国の女性外来情報管理データベースのシステム構築が必要となった。

図 1. 全国の女性外来情報管理データベースの関係（UMIN側と性差医療情報ネットワーク）

 

図 2. 全国の女性外来情報管理データベース

性差医療情報ネットワークのSQLデータベースサーバーでは、全国の女性専用外来の情報が保存され(図2)、Webサイト上では、それを参照するのみと限定する。UMIN側のORACLEデータベースには、性差医療情報ネットワークのSQLデータベースサーバーに保存されているものと同じデータを移行して、検索機能を追加した。これによって、ユーザーは、女性外来の情報を県別、病院別、診療別、症状別で検索できるようになる。

3. 海外の女性外来の紹介
アメリカ・カナダ・ヨーロッパ・オーストラリア・アジアという５つのエリアにおける性差医療の取り組み、今後の方針などをリサーチし、その情報を発信した。

4. 海外情報
この情報サイトは、海外の性差医療に取り組んでいる大学・研究機関・病院の実態調査報告である。昨年はハーバード大学における事例を掲載した。

5. 国内情報
この情報サイトでは、国内で公開されている情報を収集して公開する。昨年は、永山による「人の遺伝子と性」、天野が日本経済新聞に連載中の“はつらつ”からの記事の転載が掲載されている。
システム構築においては、ORACLデータベースで情報を管理し、Webサイトから情報検索ができるシステム開発をした。この検索システムは、テキストデータだけなく、画像データの検索もでき、ビデオ情報の配信もできる。しかし、このシステムを使うためには、十分なコンテンツがなければ、このシステムを運用するメリットがない。そのため、本研究においては、HTMLでのページ作成をし、情報公開した。女性外来に関するリソース管理サイト(図3,4,5)は、プロトタイプとして公開し、多方面の意見を聞きながら、情報管理、公開における基本システム設計をおこなった。

図3. 女性外来に関するリソース管理サイト（目的にあった情報を検索する。）

図4. 女性外来に関するリソース管理サイト（検索条件にマッチした情報をリストする。）

図5. 女性外来に関するリソース管理サイト（選択された情報を表示する。

6. 学会情報
この情報サイトは、国内・海外の学会における性差関連ニュースを掲載する。昨年は、国内では、「2003年3月１日:　WHO 国際シンポジウム『男女差に敏感な医療』、海外では、「2002年10月23・24日:　WHI メノポーズ期のホルモン療法に関するワークショップ」でのインタビュー報告が掲載されている。

7. 文献情報
この情報サイトでは、国内・海外における性差医療に関する文献情報を収集し更新する。昨年は、以下の文献を掲載した。
米国の文献集として
? Women's Health Care Competencies Sample Learning Objectives for Undergraduate Medical Education
? Women's Health Bibliography January 2003
日本の文献集として
? 平成14年度厚生労働科学研究（子ども家庭総合研究事業）報告書：　主任研究者　天野恵子『日本における女性医療の課題に関する医療社会学研究ならびに性差を加味した健康度及び生活習慣の測定手法の評価に関する研究』
? 呼吸器疾患における性差について：　永山洋子

8. 症例研究
この情報サイトでは、女性専門外来での症例集を作成する。このサイトは現在工事中である。

9. 統計情報
この情報サイトは、性差に基づくエビデンスとなる統計学的情報の作成や、検索、収集をする。昨年は、全国の女性専門外来のマップ図を掲載した。

10. リンク集
この情報サイトでは、性差医療情報に関連する情報サイトとのリンク集を作成する。現在は海外情報サイトのリンクがされている。

11. 性差医療に関するセミナー・研究会・勉強会カレンダー
この情報サイトでは、Webベースで、性差医療に関するセミナー・研究会・勉強会のイベントを管理するカレンダーを作成した。

平成16年度：

１．Webアプリケーションの充実：性差医療情報ネットワークのコンテンツには、平成16年度当初、海外ニュースリリースは145ページ、女性外来病院サイトは各県ごとのコンテンツとし、63ページとなっていた。また、16年度にはあらたに男性外来病院サイト63ページを追加した。来年度は、海外ニュースリリースのコンテンツがあらたに50ページ、また、女性外来がすでに全国で300箇所以上となり、これらの情報をさらに細分化したコンテンツに変更する必要がある。これらの新規コンテンツを維持するために、16年度は、大量のコンテンツを含むWebサイトの情報を素早くかつ簡単に検索できるシステムの基盤づくりをした。作業項目としては、以下の項目においての変更ならびに拡張を行った。

ア．目的に適した方法でコンテンツを検索、整理およびナビゲートできる環境とする。
イ．サイトビジターから提供されるデータを収集、保存および分析可能とする。
ウ．頻繁に変更されるコンテンツを含むWebサイトの更新が簡単かつ管理できるようにする。
エ．静的Webページの処理の充実と、動的Webページの処理が対応できるように変更する。
オ．データベースへのアクセスを、従来のMS/SQL　server　だけでなく、Microsoft Access, Oracle 9i, MySQL　などの各種のデータベースに対応できるように適切なデータベースドライバをサーバ側に準備する。

２．Webサーバの移行、拡張性の対応：会員限定のサイトのコンテンツとして、各セミナーで収録したビデオを公開するという要望があり、当初から会員限定のサイトとして、UMINサーバを借用することで実現を目指してきた。ストリーミング動画ファイルは、ウエブページの文字や画像などと違って、単にサーバに置いたからといって、勝手にエンドユーザまで届くというものではない。ストリーミングは、動画データを「送受信しながら再生する」技術であるから、常に安定してエンドユーザまで動画データが届かなければ、きちんと再生されない。つまり、配信サーバだけでなく、配信ネットワークインフラもセットとして考え構築することで、プロフェッショナルなストリーミング配信が可能となる。本年度の作業としては、会員メールアドレスから、其の属しているプロバイダを分析し、ターゲットとなるセグメントを分析し、来年度のストリーミングサービスのパイロットスタデイの対象ユーザの絞込みを行った。対象となる基準として、以下の項目でセグメントを定めた。

ア．大手回線キャリア系のストリーミングサービスが受けられる方、つまり、ユーザが、直接バックボーンに付属しているISP接続ユーザ。
イ．CATV/ADSL/FTTHプロバイダ系ストリーミングサービスが受けられる方、つまりユーザが、CATV/ADSL/FTTH 網の中にいるユーザ。
ウ．まったくストリーミングサービスを実施しても、配信を受けることができないユーザ（エンドユーザ側がブロードバンドだというだけで、動画がきちんと流れるわけではない場合）

３．種開発言語の対応化：昨年度までは、開発言語環境を、ASPのみ対応していた。しかし、Microsoft　社がNET　Framework　を公開したことにより、ASP.NET開発者用にサーバー環境を設定した。また、動的Webサイトの作成を念頭に、JSP開発者のためにも、システム上にJRE(Java Runtime Environment)　の環境も準備した。

４． メールシステムの充実化：本年度は、メーリングリストの配信ができるように、メーリングサーバーの設定を行った。パイロットスタデイとして、役員のみで運用を実施し、その後全会員向けのメーリングリストの配信を行っている。

５．ウイルス・セキュリテイの対策：本年度は、ウイルス対策として、３社のウイルスソフトメーカーを併用することで、被害を受けることはなかった。また、常に、JCSA(日本コンピュータセキュリテイ協会)、IPA/ISEC（独立行政法人情報処理推進機構）などから、情報を収集することで、事前対策を行った。

性差医療情報ネットワークのウエブサイトは、現在、女性外来情報ならびに海外ニュースが随時更新されており、女性外来に関する情報ソースとしては最も信頼が置けるサイトであり、ユーザーからのアクセス数が最も多い医療ウエブサイトである。ホームページならびにメイリングリストにより全国で展開されている女性医療関連のセミナーの紹介、予約申し込みをも行っている。年に1回学術集会を行い、女性外来担当医師の情報交換の場ともなっている。NAHWについては千葉支部が平成15年度に、東京支部が平成16年度に立ち上がり「性差に基づく女性医療」を目指した系統的な勉強会を展開している。

４．　性差医療･医学における研究と教育の推進を目的とした研究会の立ち上げ（http://www.pin-japan.com/gender/）と学術集会の開催

平成15年度：「性差に基づく女性医療」の基盤となる性差研究と教育を推進する目的で「性差医療･医学研究会：The Association for Gender-specific Medicine in Japan　を平成15年に立ち上げ、第一回学術集会を、コロンビア大学Marianne　J　Legato教授を招き、天野を会長として平成16年3月に開催し、記録誌を発刊した。

平成16年度：平成17年2月に、東京大学医学部大内尉義教授を会長として第二回学術集会をメルボルン大学Lorraine Donnerstein教授を招き開催した。現有会員は平成17年1月末現在で317名である。

５．　全国の女性外来患者を対象とする疫学調査のためのデータファイリングシステムの開発

平成15年度：千葉県立東金病院女性専用外来受診者2年間の受診者に関する解析を行い、女性専用外来受診者の疾病動向を把握し、病態解析に必要な要因を抽出し、患者データ管理における必須項目を決定することによってデータファイリングプログラムを作成した。分析項目及び各選択項目は以下の通りである。ファイリングプログラムは複雑な関数の実行が可能である”Access”ソフトを用いた。解析項目は、女性専用外来の臨床経験の中で必要と思われる項目について抽出した。各選択項目については東金病院の女性専用外来受診者の臨床解析の中で選択される頻度の多いものを抽出した。入力方法については、”Access”ソフトを用いた簡易なポップアップ形式であり、統計計算が容易に可能である。

●解析項目：
1. 年齢、
2. 閉経年齢、
3. 卵巣摘出手術の有無及び年齢
4. 嗜好（喫煙、飲酒）
5. 主訴（症状）
大項目
小項目
Ex)自律神経失調症状(大項目)―のぼせほてり(小項目)
6. 診断　
大項目
小項目
Ex)更年期障害(大項目)−自律神経失調症状優位(小項目)
7. 合併症　診断とほぼ同様項目により構成される
8. 既往歴　診断とほぼ同様項目により構成される
9. 背景因子　疾患の背景にあるストレス因子についての解析
10. 治療（有効治療、副作用など）　
　　　　 大項目
　　　　 小項目
Ex) 向精神薬(大項目)−
ＳＳＲＩ（小項目）
傾聴、カウンセリング、向精神薬など
11. 検査
12. 紹介診療科
13. 転帰
14. 検査値（エストラジオール、卵胞刺激ホルモン（ＦＳＨ）、骨密度、ＡＢＩ，エストロゲンなど）

平成16年度：アクセスソフトを用いて、ファイリングシステムを更に変更し、病名のICD１０におけるコード化、Web形式によるファイリングシステムの構築を行い、複数の医療者が同時に入力することを可能にした。各医療施設に試験的に配布し、問題点を整理し訂正した。全国の女性外来で共通に使用しうる使い勝手の良いデータファイリングシステム「女性外来患者データベース」が完成し、2004年のアクセス版による試行期間を経て、2005年よりWEB版の運用を開始している。病名に関しては将来電子カルテ中において利用できるようにするため、ICD１０のコード番号と連携したソフトを構築した。全国10ケ所の施設に現在は無料配布され、試行を重ねている。データは最終的には千葉県衛生研究所に送付され、データ解析が行われることになっている。

６．　女性外来評価法構築のためのプレ調査

平成16年度：東金病院の女性外来に通院経験のある患者(現在通院していないものも含む)500名に対し、郵送にてアンケート調査(以下調査１)を行った。調査1については天野所長が調査項目を作成し、東京大学医療政策クラークシップチームが中立的な立場から解析を行った。

質問の内容は、�@現在の健康状態、�A現在通院中かどうか、�B女性外来の受診内容、�C女性外来受診で問題は解決したか、�D女性外来の受診理由、�E女性外来の満足度�F女性外来をまた利用したいか、�G女性外来にさらに必要なサービス、についてである。基本データを表２にまとめた。年齢により（比較的低年齢と高年齢層にて）、受診理由・内容の差が認められた。東金病院の患者は40代・50代にその70％が集中しているが、40代・50代における主な受診内容は「身体の不調や更年期障害について説明を求めること」で、受診理由は「女医が診察してくれるから」、「女性疾患に特化した病院だから」というものが多かった。それに対して、20,30,60,70代の患者は残りの30％を占めるが、受診内容は20代・30代では「月経」・「妊娠出産」について、60代・70代では「今受けている治療の説明を聞きたい」というものが多く、受診理由も20代・30代では「女性特有の症状について」、60代・70代では「男性の医者でもいいから今の治療について説明して欲しかった」というものが多かった。これは、40代・50代の更年期障害を中心とした患者群以外の患者群におけるニーズの違いを示唆している。それらの患者群においては満足度にも差が存在した。患者は、性差医療の専門的な知識を求めている群（満足度のバラツキが大きい）と、女性医師にじっくり相談したいという医師との信頼関係を求めている群（概して満足度が高い）に分かれることが示唆され、診察中の満足度は、医師との信頼関係を求めている層は概して満たされているが、専門的な知識を求めている層の満足はそれに比して低い結果となっている。その背景となる要素として、医師の技量のバラツキが考えられる。

表２（千葉県立東金病院患者調査）	調査 1全体	調査 2・3 対象
総数 (人)	123	32
平均年齢 (歳)	52.7	56.0
標準偏差	10.6	9.0
満足度
満足した	34(28%)	12(38%)
まあまあ	56(46%)	15(47%)
不満	30(24%)	3(9%)
再度利用したいか
はい	84(68%)	22(69%)
いいえ	11(9%)	2(6%)
どちらでもない	27(22%)	1(3%)
受診内容
�@身体の不調	97(79%)	24(75%)
�A心のこと	39(32%)	12(38%)
�B月経に関すること	14(11%)	2(6%)
�C妊娠・出産に関すること	3(2%)	1(3%)
�D更年期・閉経に関すること	60(49%)	19(59%)
�Eいま受けている治療に関すること	22(18%)	5(16%)
�F診療施設に関すること	4(3%)	0(0%)
�Gがん検診に関すること	6(5%)	3(9%)
�Hその他	32(26%)	11(34%)
受診理由
�@女性医師に自分の症状について相談したかった。	97(79%)	29(91%)
�A女性医師でも男性医師でもよかったが、自分の症状について相談したかった。	13(11%)	2(9%)
�B病気かどうかわからないため、病院に行くべきかどうかを相談したかった。	22(18%)	4(13%)
�C自分自身の身体のことについて、総合的に診てもらえると思った。	66(54%)	20(63%)
�Dいま、受けている治療について、詳しく説明が聞きたかった。	11(9%)	1(3%)
�Eいま、受けている治療について、不安がある。	17(14%)	3(9%)
�F月経（閉経）・子宮・卵巣・乳房をはじめとする、さまざまな女性に特有の症状について、診てもらえると思った。	35(28%)	9(28%)
�Gその他	21(17%)	5(16%)

 

７． 　薬学の分野における性差アンケート調査、処方内容調査、薬物動態研究

平成15年度：医薬品の薬物動態における性差研究を行い、性差に基づく薬物療法の個別化（テーラーメイド医療）を図る目的で、性差医学教育に関する調査研究および薬物使用実態調査を行った。疫学調査研究の実施は、文部科学省および厚生労働省の策定した「疫学研究に関する倫理研究」に準拠し、薬学研究院倫理審査委員会の承認を得て実施した。

１．2003年3月1ヶ月間の医薬品処方実態調査を全国レベルで行った。その結果､男性に処方されやすい薬剤、女性に処方されやすい薬剤が存在するかを調べた医薬品調査では、男女ともに平均して使用される医薬品は3割程度であり、多くは女性あるいは男性に偏って処方されている実態が明らかになった。
２．千葉県立東金病院女性専用外来の開設以来の医薬品使用実態調査を行った。その結果､漢方製剤の使用実態が多く、次いでホルモン製剤が多く使用されていた。このことは、主訴に更年期障害を理由に受診された患者が5割を占めたことと相関していた。
３．薬学生の性差医療・医学に関する意識調査では、医療における性差の問題に対する関心は高いものの知識に乏しい実態が明らかになり、教育カリキュラムに性差医療・医学を取り入れる必要性が示唆された。

以上より、女性専用外来が急速に拡大している現状では、性差医療・医学にかかわる医療人育成のための教育研究の充実と性差を考慮した医薬品適正使用の徹底を図る必要性が示唆された。

平成16年度：性差を考慮した薬物療法の個別化を図る目的で以下の研究を行った。
1. 薬局に来局した女性患者に対する性差医療に関した意識調査
2. 全国９病院における医療用医薬品の男女別処方実態調査
3. 遺伝子解析と薬物血中濃度からの動態性差に関する研究
疫学調査研究および遺伝子解析については千葉大学大学院薬学研究院倫理審査委員会の承認を得て実施した。
その結果、以下のことがわかった。
1. 意識調査では、女性専用外来にはニーズがあり、特に更年期の患者での需要が高いことが示唆された。また、性差医療における薬剤師の存在や必要性が感じられた。さらに、現時点では、性差医療や女性専用外来に関する情報提供が望まれていることがわかった。
2. 調査した９医療機関においては、女性に処方されやすい薬剤の方が男性に処方されやすい薬剤よりも多かった。また、女性に処方されやすい薬剤では、中枢神経系用剤が多く、男性に処方されやすい薬剤では循環器官用剤が多いことがわかった。さらに、疾患における性差が処方薬剤に影響していることが示唆された。
3. NAT2遺伝子には性差がないことが示唆された。メトトレキサートに関連する酵素には性差がない可能性が考えられるが、今後、他の遺伝子についても確認する必要があると考える。

 

８． 　循環器、高齢者医療、生育医療における性差研究

平成16年度：
太田らは、高齢者の生活実態調査を、性別、年齢別に比較検討し、高齢者の生活への満足度、社会への貢献度、自立などを考える上で性差について考えた。対象者は静岡県内の平成11年（1999年）10月１日現在65−84歳の高齢者22040人で、回収率は64.5％（14182人）であった。ほとんどの項目で性差がみられた。また年齢を前期高齢者、後期高齢者と分類したところ、男性の後期高齢者が平均寿命の前後の集団であり、女性の後期高齢者が平均寿命前の集団であるにもかかわらず、男性の後期高齢者は生活に満足しており自分が健康で体調がよくて将来に希望をもち、一人で外出できる割合（77.9％）が女性の後期高齢者の割合（59.4％）より有意に高かった。このことは、女性の平均寿命が長いといっても、平均寿命前から既に一人で外出できる割合が低くなり、決して元気で活動的な生活を送っているわけではないこと、また平均寿命を超えた男性は、なお一人で歩くことができて、元気な人が多いことを示唆していた。今後は、さらに縦断研究を行って検討を加える予定である。
名取らは、国立成育医療センター女性総合外来の受診を希望する患者を対象に、そのこころの状況にたいする認識、自分の身体状況にたいする認識、それらの総合としての活動状態についての検討を行った。女性外来受診患者は、その主訴により心理特性に大きな違いがあることが明らかとなった。不安感、抑うつ感はこころの問題を主訴とする群では有意に強く、内科的主訴を有する患者でも強い結果となった。自分の身体の機能に自信があるか、日常活動にたいし身体面から不安がないかとの、項目においてもこころの問題を主訴とする群、内科的主訴を有する患者の２つの群では有意に低い値となった。総合的に自分の健康度を評価する項目として、健康感、バイタリティー、社会生活についての自信という３つの項目で評価した結果でも不妊を主訴とする患者でほぼ問題がなく、こころの問題、内科的問題を主訴とする群では低い数値となった。結論として、こころの問題、内科的問題を主訴とする群においては、不安、抑うつ症状を持つ可能性が高く、社会生活にたいする自信を失っている可能性が高いことが示された。この結果は女性外来受診患者の診療を適切に行う上で有意義な検討結果と考える。

９．　女性外来患者を対象とした臨床研究「千葉県立東金病院女性専用外来の器質的疾患及び内分泌学的検討」ならびに「更年期障害とエストロゲン受容体多型との相関に関する臨床研究」

平成16年度：臨床研究として「千葉県立東金病院女性専用外来の器質的疾患及び内分泌学的検討」ならびに「更年期障害とエストロゲン受容体多型との相関に関する臨床研究」を行った。千葉県立東金病院女性専用外来に平成13年9月開設時より平成15年8月までの2年間で受診した879名について、主病名における診断及び骨代謝と甲状腺機能について分析した。診断は更年期障害が27.3％、気分障害などの精神疾患が24.2％、月経困難症、月経前症候群などの婦人科疾患が15.8％と多くを占めた。更年期障害や月経前症候群でも何らかの精神症状を示すことが多く、精神的な症状への対応が必要であることが明らかになった。器質的疾患は21.6％であり、悪性腫瘍を診断されたものも少なくなかった。不定愁訴を訴える患者の中に重大な器質的疾患が存在することがわかった。
千葉県立東金病院女性専用外来を更年期症状を主訴に受診した女性33名及びコントロールとして一般外来を受診しており、更年期症状を殆ど経験していない女性18名について、症状についてのインタビュー調査を行い、WAVE法を用いてCAリピート数を解析し、症状とリピート数との相関について解析した。CAリピート数は14から25まで分布し、18のものが最も頻度が高かった。CAリピート数は3種に分類した。Extremely short(E):13<E<18, Short (S) : 17<S<22, Long (L): 21<L<26。ゲノタイプとしては、EL, SS, SL, LLの4種類に分類された。SLは最も頻度が多く、自律神経症状、精神神経症状が軽度であった。これに比較して、SS, LL, ELでは症状が認められるものが多かった。SSでは自律神経失調症状が認められる頻度が高く（odd's ratio(OR):7.0; 95% 信頼区間(CI):1.25-39.15; P value (P)<0.05)、精神神経症状が認められることも多かった（OR:13.0; CI:1.44-117; P<0.01）。また、ELでもホットフラッシュ(P<0.05)、精神神経症状(P<0.05)が多く認められた。

１０．疫学調査における食事調査票のＷＥＢ上入力システムの開発（平成14年度）

我々は、近年、多人数を対象者として行う疫学調査において使用可能な食事調査票の開発を行ってきた。今回、千葉県安房郡で国保加入者5万人を対象として行われる大規模な疫学調査に先立ち、従来の調査票をデータセンターに回収し、手入力にて入力・解析・出力を行う方法から、ITを活用し、現場の栄養調査担当者がWEB上で入力し、データセンターに送信するまたは現場で解析・出力も可能とする方法（DHQ　Web版　Ver3.0）の開発に取り組んだ。自記式半定量食事調査票（DHQ）をWEBサイト上で入力可能とするシステムの開発を行った。入力のしやすさ、セキュリテイの向上などいくつかの点で改善されたが、新規栄養成分表の遅れ、ネットスケープでの対応が出来ずインーネットエクスプローラーのみでの対応に限られるなどいくつかの問題点が残されている。

11．女性外来実態調査

平成15年度：女性外来の実態に関するアンケート調査用紙を送付した35都道府県111ケ所の女性外来の内訳は、大学医学部付属病院19施設、国公立病院55施設、私立総合病院14施設、その他23施設であった。回答率は70％（74施設）で、大学医学部付属病院11施設、国公立病院39施設、私立総合病院5施設、その他19施設であった。運営形態としては、多くは女性医師による診療体制であるが、中には男女医師混合型(4施設)、男性医師によるもの(5施設)なども見られる。また、女性外来構成形態としては、内科のみで運営している施設が22施設、産婦人科のみが14施設、内科・産婦人科によるものが6施設、肛門外科のみが5施設、乳腺外科のみが4施設、最も需要の多い産婦人科、精神科または診療内科、内科の3科を有する施設は5施設にとどまっている。

初診時に30分以上の時間をかける施設が50施設、診察にあたり主訴、症状を問わない施設が55施設であった。女性外来には大きく分けて2つのニーズがある。一つは、女性(時には男性)医師による十分に時間をかけた傾聴と診療時の丁寧な説明であり、もう一つは女性特有の病気の特徴を知る医師が男性との違いに留意して治療を行うことである。

前者については、アンケート結果でも、医師の側からは、器質的には異常が認められなくても､様々な症状で苦しんでいる患者の存在を知ることが出来た。同性として患者の状況を理解しやすい､同性であることが役に立つことに気付いたなどに代表される肯定的な意見が多く、初診に30分〜60分かけて話を聞くことで、次回からはそれほど時間をかけなくても、医師・患者とも納得できる医療が提供できること、傾聴が重要な治療スキルであることが強調されている。また、患者の側からも、「病気かどうか」「何科を受診したらいいのかわからない」「セカンドオピニオンを聞きたい」などの患者にとって、女性外来という標榜は受診しやすい。

患者の意思を尊重した丁寧な説明で、医師への不信が和らいだ。自分の疾患や加療への意識が高まり、結果として治療効果が一般外来より良いなど、高い評価を得ている。総体的な女性外来満足度を患者に問うた場合は、従来の医療現場では考えられなかった十分に時間をかけた問診、丁寧な説明により女性外来患者の満足度はかなり高いと考えられる。

しかし、一部の大学病院のように、各科の専門医師と理学療法士、臨床心理士などのパラメデイカルを揃え、一人の患者に対して、多様な角度からアプローチ出来る「女性が気軽にかかれる総合診療部」体制を構築可能な施設では、医療技術的アドバイスの面でも、患者が十分に納得のできる医療サービスを提供することが可能と思われるが、地方都市病院など各科の専門医師を配置できない施設における女性外来では（ことに産婦人科医、精神科医を欠く場合）、担当医師が女性に特有な疾患または健康状態について、十分な知識を持ち、対応し切れているかどうかは疑問である。今回のアンケート結果を見ても、自分の専門外の症状・主訴で受診された患者については、十分に対応しきれず、研修の必要性を認識するとともに、適当な医師に紹介したくとも、他科の女性医師または専門医の情報が十分に開示されていないと感じている。

女性を的確に診察できる医師の養成が急務であり、ゆくゆくは医学部におけるカリキュラムの中に性差医療・医学に関する概念と実践が組み込まれることが重要である。しかし、それに先立って、現在女性外来で自分の専門とする分野以外の研修を必要としている女性医師に対しては、研修の機会を作っていくことが要請されており、我々が立ち上げたITによる性差医療情報の発信はその一つの形であり、また性差医療・医学研究会のめざすところは性差が疾患に与える病態等についての研究の発展を図り、広く意見交換を行うことにより、臨床への応用および医療施策への反映に寄与することである。

アンケート調査依頼をした111施設のうち、創設年月日が判明している施設数は90施設で、2001年以前の開設施設数が19施設、2002年開設施設数が23施設、2003年開設施設数が48施設である。外来の名称については、女性専用外来、女性総合外来、働く女性専門外来など多岐に渡っている。女性外来が設立された経緯については、大學では女性外来の必要性を認識した教授が発案し、担当講座単独で、または他の講座の協力を得て複数科で開設している。国公立では、院長による発案と政府、県議会ないしは市議会での決定をうけての国、県、市町村立病院での開設のほか、開設された女性外来担当医自身が発案者であるケースも見られる。運営形態としては、多くは女性医師による診療体制であるが、中には男女医師混合型(例：国立成育医療センター、福井医科大学、県立静岡がんセンター、京都府立医大)、男性医師によるもの(例：弘前大学中高年女性外来、島田総合病院、浅ノ川総合病院、麻生飯塚病院、及川病院)なども見られる。また、女性外来構成形態としては、内科医のみで運営している施設が22施設、産婦人科のみが14施設、内科・産婦人科によるものが6施設、肛門外科のみが5施設、乳腺外科のみが4施設、最も需要の多い産婦人科、精神科または診療内科、内科の3科を有する施設は5施設にとどまっている。初診時に30分以上の時間をかける施設が50施設、診察にあたり主訴、症状を問わない施設が55施設であった。
女性外来を担当した医師に女性外来を担当してよかった点、困った点等について解答を求めた結果を纏めると、主な意見としては以下の項が上がってきた。

●女性外来を担当してよかった点：

１． 女性の患者が女性の医師を探していたことが良く分かった。患者が男性医師には言いにくいことも話しやすいという。
２．どこに行ってよいか分からない患者さん、各科からはじきだされた患者の窓口になれる。器質的には異常が認められなくても､様々な症状で苦しんでいる患者の存在を知ることが出来た。
３．同性として患者の状況を理解しやすい､同性であることが役に立つことに気付いた。
４． ゆっくりと時間を取って患者と対応でき、今までの診療で感じていたジレンマを感じない医療が出来た。
５． 患者の訴えを時間をかけて聞くことにより、患者の背景が明らかになり、よりよい治療につながった。傾聴の重要性を認識した
６． 心と体を含めた総合的な医療（全人的医療）の有り方について考えることが出来た。
７． 女性外来は患者にとって病院を受診する敷居が低くなり、満足度も高いことが実感できた。
８．他の職種との連携の中から、違った観点で物を見ることができるようになり､視野が広がった。
９．性差に基づく医療の実際を勉強できる。自分の専門外の領域にも触れ、大いに勉強になる。　　

●女性外来を担当して困った点

１． 患者数が多く、待ち時間が長くなってしまう。また、予約がとりにくい状況が続いている。
２． 担当する女医を増やしたいが、「全ての主訴に対応」と言うところでしり込みされ、担当医が増やせない。また、自分の専門外領域の主訴については、満足行く対応が出来ず、研修の必要性を感じる。
３． 心の問題の診療が非常に大きいにもかかわらず、技量不足を感じる。
４． 外科、泌尿器科、精神科などを含め、各科に女性医師が必ずしも揃っていない。また、紹介や連携を取るときに女医を見つけにくい
５． 従来自分が担当していた診療域の通常業務をこなしながらの女性外来のため、精神的、身体的負担が大きい。
６． 医療の問題でないことも相談内容には多く含有される。コストパフォーマンスが悪いのではないか。
７． 精神科では話を聞いてもらえないからこちらに来たいと言われる。また、精神的、性格的な問題を抱えていると思われる患者がいる。
８． 女性外来受診後、各科での継続診療ではなく、女性専用外来での継続診療を希望される方が多い。
９． 女性外来担当医はある程度の年齢と社会経験があることが望ましいが、本人に余程の自覚がないと女性外来担当医師の養成には時間がかかる。
10．外来を訪れる患者は、一般の外来と異なる悩みが多いが、参考となる資料が少ない。(マニュアルの必要性)
11．病院全体で取り組んでいないので、他科や男性医師の協力が得られない。

●患者さんからの声

１． 女性医師なので、男性医師には言いにくいこと(パートナーとの問題や泌尿生殖器に関する悩み)も話せる。話を聞いてもらっただけですっきりした。
２． 初めて話を聞いてもらえた。どこへ行っても気のせい（年のせい）だから「気にするな」と言われてつらかった。
３． 患者からの良い評価：あらゆる症状・疾患への対応、十分な診療時間、医師からの一方的でなく、患者の意思を尊重した丁寧な説明、女性の立場でのアドバイス、気安さと、安心感、長年の悩みを相談、解決できた。心強い、医者不信が和らいだ。女性外来を待っていた。知人にも勧めたい。
４． 患者からの要望：質の良い診療の継続、他の施設での開設、各科の女性医師の充実、多くの人に宣伝してほしい。
５． 患者からの悪い評価：予約の対応時間が限られている。予約から受診までの待ち時間が長い。開設日が少ない。自分が必要とする専門科の女性医師がいない。医師が若すぎて相談しにくい。
６． 診療時間にも余裕があり、各専門科の女性医師が診療することで、安心感や信頼感が持て、自分の疾患や加療への意識が高まり、結果として治療効果が一般外来より良い。
７． 重篤な疾患が無いことが判った後も、今後はもっと気軽に医療機関を受診することの重要性を認識した。
８． このような外来出始めて自分の病気が治った(更年期障害、精神的疾患など)
９． 婦人科、内科、心療内科、乳腺科があるので、ここだけで済ませられる。
10．病気かどうか」「何科を受診したらいいのかわからない」「セカンドオピニオンを聞きたい」などの患者にとって、女性外来という標榜は受診しやすい
11．性医師に対する安心感。総合診療のメリット（身体の不調を色々な面から診てもらえるので安心できた。たらいまわしにされることなく、適切なアドバイスで、適切な検査を受け、安心して専門科を受診する心構えが出来た）
12．更年期を考慮に入れて、全体的に診てもらえるので安心、更年期の過ごし方が老後の生活全般に影響してくるとはじめて知った。
13．他の外来も女性外来のようにプライバシー、診療サービス内容について検討してほしい。

●院内における他科、男性医師からの支援体制(回答施設数：69)

満足に行われているとの答えが施設
現在模索中が９施設

●今後の女性外来のあり方について

１．女性が気楽に相談できる場として地域に根付く為には自助グループとの連携、女性サークル等への出張講演、学校との連携(性教育など)が必要
２．行政にも担当者がほしい(性犯罪被害者のケア、地域における女性医療ネットワークの構築)
３．理想は性差を考慮し、女性の生涯にわたる健康についてサポートできる総合診療科として発展すること。その為には、日本女性におけるエビデンスの構築(特に更年期障害の治療計画を立てる上で、日本女性の確固たるデータ)が必要であり、性差医療の臨床および基礎研究の充実が図られなくてはならない。
４．女性外来を専門的にやりたいと希望する医師が、臨床、研究、教育の面で専任できる総合診療の展開が必要であり、医師の育成が急務である。また、結婚、妊娠、出産、子育で中断されることのある女性医師が継続して医業を行いうる受け皿になること。
５．総合外来タイプ、専門科外来タイプ、健診・ドックタイプと揃うことが望ましい。
６．婦人科、乳腺、泌尿器科、肛門では同性の医師による診療希望に応えるべき
７．性差を考慮に入れての医療は、これからは全ての診療科で行われるべきである。専門性の高いドクター間での連携も重要だが、もっとそれ以上に、一人の人間を医療的な面からも社会的な面からも正確に把握、振り分けできる機能をGPが、また全ての医師がもてるのが理想である。
８．「女性が気軽にかかれる総合診療部」各科の専門医師と理学療法士、臨床心理士などのパラメデイカルが揃い、一人の患者に対して、多様な角度からアプローチ出来る体制がよい。女性外来より女性医療センターのような独立した施設が理想である。
９．女性専用外来を担当して、患者が如何に医師との意思疎通がなわれていないかと痛感する。今後厚生労働省で、医師が十分に時間をかけて患者との十分な相互理解、信頼の本で医療を展開することに保険点数で評価してほしい。
10．簡単にホルモン療法のみで改善する人は少ない。うつ病を含めた考察がかなりの部分を占める。生活習慣病、骨粗しょう症など40歳移行のライフスタイル全般を指導していく必要がある。婦人科主体の女性外来のみでなく、更年期として見過ごされていた病態をもきちんと診断、治療していく女性のための総合外来。
11．受診者は、ある程度の金銭的な負担をしてでも質の高い診療を求めているが、混合診療が出来ない。現在では自由診療で、相談に乗り振り分けをし、他日専門外来へ受診して検査、治療をすると言う二度手間が生ずる。その際、振り分けだけの女性外来は当然コストパフォーマンスが悪い。
12．一医療機関だけでは問題が解決しないことも多く、近隣機関との連携体制が必要。各医療機関の枠や利害を超えた地域における女性医療ネットワークを切望し、行政の取り組みにも期待したい。

平成16年度：平成１6年12月現在で確認できた女性外来設置医療施設数は328であった。医科大学に附設された者が29、国立・県立・市町村立が105、社会保険・労災保険病院等が18，私立が121，所属不明が55である。設立年度は2003年前半期から急増し、2004年後半期からは減少してきている。（表３，図６）

表３　女性外来設置年月日による区分け(2004年12月末現在)

 

図6　女性外来設置年月日によるグラフ(2004年12月末現在)

D. 考察

2001年5月に鹿児島大学に、同年9月に千葉県東金病院に女性外来が立ち上げられて以来、約4年が経過した。本研究は平成14年度には日本における性差医療ならびに女性外来の今後の展開のための基礎資料の収集を行い、また、大規模な疫学研究における食事調査票のWEB上入力システムの開発を行った。このシステムは平成16年度から千葉県にて開始されている千葉県戦略プロジェクト「ITを活用した高齢者筋肉トレーニングと生活習慣指導」に採用され、高齢者の食事調査ならびに指導に使用されている。

女性外来は千葉県での立ち上げ時から全国的展開を見た現在まで、開設には行政的指導が大きく関与しているケースが多い。国立病院での立ち上げ、県市町村立病院での立ち上げはもちろんのこと、千葉県では県の予算補助を得て、国保病院、社保病院、大学付属病院、私立病院などで女性外来が立ち上げられた。女性外来は「話を聞いて欲しい」「総合的に見て欲しい」「プライバシーに配慮して欲しい」「女性医師に見てもらいたい」「女性に特有の疾患についてきちんと説明してもらいたい」などの多様な女性受診者のニーズに応える形で、急速に日本全体に広がっていった。相談と振り分けだけのものから、多くの科の専門医を取り揃えたOne-stop　Shopping　Modelのものまで、地域の特異性、医療施設の都合などを背景に多様な女性外来が設立され、其の名称も「女性外来」「女性専用外来」「女性総合外来」「働く女性専門外来」など多様である。先行して立ち上げられた女性外来では、相談を主体とした振り分け外来が多かったようであるが、このような体制のものは、現在受診者が減りつつあり、曲がり角に来ている。

鹿児島大学で女性外来が立ち上げられた目的は「性差に基づく女性医療」の実現のために、診療を通して「従来置き去りにされていた女性の病態は？」「それの診断と治療そして予防法は」「疾病の背景にあるジェンダー問題は？」という疑問への回答を見つけていくことであり、いうまでもなく振り分け外来では其の答えは見つからない。一人の患者を最初から最後まで、患者に寄り添い、傾聴を心がけ、患者の本質的問題点を明らかにした上で、医学的治療で治る場合もあれば、社会的問題まで踏み込まなければ解決しないことも多い。そのようなケースでは、コメデイカル（臨床心理士、看護士、保健士、薬剤師、助産士、臨床検査技師、放射線技師等）のみならず地域の開業医、保健所のスタッフ、DVセンターのスタッフなどとのネットワークも欠かせない。

千葉県モデルでは、知事の指導のもと千葉県下の全地域で拠点病院に女性外来が立ち上がり、１４の千葉県健康安全センター（旧保健所）で女性医師による健康相談と保健士、精神相談員による相談も同時並行で行われている。健康安全センターでは年間約1500件の相談を受け付けている。各女性外来は未だ予約が数ケ月先という状態も同じである。しかし、東金病院女性外来受診者の患者満足度調査でも明らかなように、患者満足度の高さは「30分診療」「女性医師の診療」のもたらす効果であり、未だ性差医療が満足に提供されているわけではない。性差医療が患者の満足度を高めるまでになるためには、まず、性差にもとづく医療の基礎となるエビデンスが必要で、この点で日本における現状は貧弱なものである。幸いにも医療･医学の分野では「性差を見る視点」は確実に広がりつつあり、今後エビデンスは確実に増えていくと考えられる。エビデンスの構築とともに、エビデンスの医学教育への盛り込み、性差医療の実践者としての人材育成が次のステップとして必要であり、性差医療･医学研究会は性差医療の教育ならびに研究を目的として立ち上げられ、順調に其の実績を伸ばしつつある。

また、性差医療情報ネットワークは現場で働く女性医師間のネットワーク構築と性最良を学ぶ機会の提供を目的としている。メイリングリストも完成し、豊富な海外情報とセミナーの提供、勉強会から生まれた漢方テキストの完成など女性医療を担当する医師へのインフラが充実しつつある。

国立医療センター3施設（国立循環器病センター、国立長寿医療センター、国立生育医療センター）からの報告も究めて示唆に富むものであった。心筋梗塞という病態において、男性では高脂血症、糖尿病、高血圧などの危険因子は患者群で明らかに一般市民群に比し集積していたが、女性ではどの因子も患者群で一般市民群に比し頻度の高いものはなかった。女性では加齢のみが問題なのか、はたまた他の異なる危険因子が存在するのかが更に検討されなくてはならない。また、高齢者生活実態調査では70歳代後半という男性では平均寿命、女性では平均寿命未満の年齢層を男女で比較した場合、男性に比し、女性のQOLが低いことが明らかとなった。男性に比べて、女性は健康寿命という点では、不健康な期間が長く、これは女性の筋骨格系の虚弱化が男性に比べて著しく進行するためで生物学的性差と思われる。また、老年期は、生きる目的を奪われ、死に直面しつつ生きることの目的を考えさせられる、いわば衰退、喪失の時期である。この不安感は男性に比べて女性が高く、寂しさを感じ、無力感、気分の落ち込みも多かった。さらに男性が趣味をもって老後の生活を元気に生きているのに比し、女性は、自ら身体的な支障がみられてもなお家事全般を背負うことが多く、不定愁訴、睡眠障害に悩まされている人も多かった。これらは男性が社会に出て、女性は家庭を守るという社会的性差を反映していた生活習慣の結果と思われた。医療を支える大きな柱である薬学の分野でも、性差はトピックスとなっている。医療薬の薬物動態における性差研究が行われるようになってきた。処方される薬からみても男性と女性では大きな差があり、調査した９医療機関においては、女性に処方されやすい薬剤の方が男性に処方されやすい薬剤よりも多かった。また、女性に処方されやすい薬剤では、中枢神経系用剤が多く、男性に処方されやすい薬剤では循環器官用剤が多いことがわかった。疾患における性差が処方薬剤に影響していることが示唆された。東金病院女性外来の現場でも、受診者の1/4半数は精神科系主訴であり、更年期障害と診断された患者の多くが、いらいら、不安、怒り、抑うつなどの精神症状を主としている。明らかに男性と女性のライフサイクルにおける疾病構造には違いがあるわけで、この点を十分に意識した健康指導が必須である。そのためのガイドラインの作成が急がれるが、今回作成された「女性外来患者データベース」は、女性疾患特有の詳細な項目設定、簡便な操作性、2次利用による統計解析が可能であり、全国の女性外来からのデータを積み上げることにより、女性医療における、エビデンスの構築、すなわち、症状と疾患との相関や、検査値の分布に関する解析、有効治療のガイドラインの構築を可能とすると考えられる。また、新しい疾患概念が生み出されるものも複数存在するものと期待される。

E. 結論

　 性差に基づく女性医療がCenters of Excellence in Women’s Healthを中心として進められている米国を見ても、其の課題は地域ごとに異なっている。UCSF Women’s Health Center はHIV問題に重点をおき、Tulane Xavier National Center of Excellence はアメリカ南部の後進性･異文化の融合･他民族性という地域特性の上に、いまだ50歳代の平均寿命をいかにして延長するかに試行錯誤を覚悟で取り組んでいる。

日本はまず単一民族であり、世界大戦後は経済復興のめざましい進展とともに、公衆衛生行政が協力に推し進められ、皆保険も確立し、WHOも推奨する食生活を享受してきた結果、女性の健康寿命は世界一である。高齢社会を迎え健康課題が感染症から癌を含む生活習慣病の問題へと変遷するにつれ、疾病がかかえる性差が問題点としてクローズアップされてきた。生物学的性差Sexがもたらす疾病構造の差、社会的性差ジェンダーがもたらす差のどちらも女性における検討が究めて少ない現状がある。まずは健康課題における性差を徹底的に究明する必要がある。

この数年で、性差の視点は多くの医学･医療の分野で取り上げられるようになり、今ではあえて性差と明記しなくとも、データの解析において当たり前のこととして性差が検討されるようになってきている。今後、女性のデータが積み上げられ、テキストが次々と書き換えられていくであろうことは想像に難くない。しかし、今後書き換えられていく女性医療･医学における情報を、医療現場に投影し、最上級の女性医療サービス･健康指導を展開していくためには、まず、人材育成が先決である。現在、千葉県を中心として医療ネットワークのあり方、人材育成のあり方、エビデンスの構築などが検討されてきているが、そろそろ国政として女性医療ありかた検討委員会が立ち上げられるべきではないだろうか。厚生労働省は女性医療の拠点として国立生育医療センターに予算を投下しているが、女性の生涯にわたる医療センター構想の一部に生育があるという視点が必要と考える。

 

F. 研究発表

１．論文発表
01.Chikari Takeo, Etsuko Negishi, Aya Nakajima, Koichi Ueno, Ichiro Tatsuno, Yasushi Saito, Keiko Amano, Aizan Hirai Association of Estrogen Receptor β gene Polymorphism with Menopausal Symptoms Gender Medicine　In Press

２．学会発表
1.千葉県立東金病院女性専用外来来院者についての検討
大塚優子　竹尾愛理　布施まさみ　松本桂子　龍野一郎　齋藤康　瀬上清貴 天野恵子 平井愛山　日本内分泌学会学術集会　2002
2.竹尾愛理　湯淺奈津江　川嶋裕子　大塚優子　柴田美奈子　森由美子　天野恵子　龍野一郎　齋藤　康　平井愛山　女性専用外来の受診者の内分泌学的検討について〜甲状腺と骨代謝に関する検討〜　日本内分泌学会学術集会 2003
3.竹尾愛理　大塚優子　川嶋裕子　森由美子　湯浅奈都江　柴田美奈子　龍野一郎　齋藤康　天野惠子　平井愛山　女性専用外来における器質的疾患及び内分泌検査についての検討　第101回日本内科学会講演会(2003)　日本内科学会雑誌 92 supple 234 2003
4.竹尾愛理　川嶋裕子　柴田美奈子　大本由樹　天野惠子　平井愛山女性専用外来受診者における骨代謝異常について　第19回日本更年期学会学術集会　日本更年期医学会雑誌　12 suppl. 120 2004
5.竹尾愛理　川嶋裕子　柴田美奈子　大本由樹　天野惠子　龍野一郎　齋藤康　平井愛山　女性専用外来における器質的疾患及び内分泌検査についての検討　第101回日本内科学会講演会(2004)　日本内科学会雑誌　増刊号 93 222 2004

 

 

G. 知的財産権の出願・登録状況

１．特許取得：なし
２．実用新案登録：なし
３．その他

 

研究成果の刊行に関する一覧表

　　　なし

研究成果の刊行物・別冊

　　なし